醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放射診療管理工作基本情況自查/核查表
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）：
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級：□級□等;□未定級 放射診療許可證發(fā)證機關(guān)：□市衛(wèi)生健康委 □區(qū)/縣衛(wèi)生健康局
單位組織機構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：
地址：
法定代表人（負責人）： 聯(lián)系方式：
放射診療科目：□X射線影像診斷 □介入放射學 □核醫(yī)學 □放射治療
序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查結(jié)果 | 區(qū)縣級核查結(jié)果 | 市級督查結(jié)果 |
1 | 是否設(shè)置放射衛(wèi)生管理機構(gòu)或組織 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
2 | 是否配備放射診療質(zhì)量控制與安全防護專兼職管理人員 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
3 | 是否按規(guī)定建立健全質(zhì)量控制與安全防護管理制度并公布 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
4 | 是否建立放射事件應急處置預案并組織演練 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
5 | 是否制定職業(yè)性放射性疾病防治計劃和實施方案 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
6 | 是否建立/健全放射衛(wèi)生管理檔案 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
7 | 是否建立從事放射工作人員個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
8 | 放射診療機構(gòu)的主要負責人是否按規(guī)定接受放射防護知識培訓 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
9 | 放射診療機構(gòu)的放射衛(wèi)生管理人員是否按規(guī)定接受放射防護知識培訓 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
10 | 從事放射診療工作人員是否按規(guī)定接受放射防護專業(yè)知識培訓 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
11 | 接受放射防護和有關(guān)法律法規(guī)知識培訓的放射工作人數(shù)（ 人） | （ 人） | （ 人 ） | （ 人 ） |
未接受放射防護和有關(guān)法律法規(guī)知識培訓的放射工作人數(shù)（ 人） | （ 人） | （ 人 ） | （ 人 ） | |
12 | 已進行職業(yè)健康檢查的放射工作人員人數(shù)（ 人） | （ 人） | （ 人 ） | （ 人 ） |
未進行職業(yè)健康檢查的放射工作人員人數(shù)（ 人） | （ 人） | （ 人 ） | （ 人 ） | |
13 | 放射工作人員是否規(guī)范佩戴個人劑量計 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
14 | 介入和核醫(yī)學放射工作人員是否規(guī)范佩戴雙劑量計 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
15 | 是否通過“職業(yè)病危害項目申報系統(tǒng)”（https://www.zybwhsb.com）申報危害項目 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
自查人員： 日期： 區(qū)縣級核查人員：日期：
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放射診療建設(shè)項目評價機構(gòu)和設(shè)備性能及場所
防護檢測機構(gòu)情況自查/核查表
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）：
類別 | 序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查結(jié)果 | 區(qū)縣級核查結(jié)果 | 市級督查結(jié)果 |
職業(yè)病危害放射防護預評價 | 1 | 2021年職業(yè)病危害放射防護預評價 | |||
2 | 預評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
3 | 預評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
4 | 預評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
5 | 2022年職業(yè)病危害放射防護預評價 | ||||
6 | 預評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
7 | 預評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
8 | 預評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
9 | 2023年職業(yè)病危害放射防護預評價 | ||||
10 | 預評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
11 | 預評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
12 | 預評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | 13 | 2021年職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | |||
14 | 控評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
15 | 控評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
16 | 控評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
17 | 2022年職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | ||||
18 | 控評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
19 | 控評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
20 | 控評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
21 | 2023年職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | ||||
22 | 控評機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
23 | 控評機構(gòu)資質(zhì)是否滿足要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
24 | 控評機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ |
類別 | 序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查結(jié)果 | 區(qū)縣級核查結(jié)果 | 市級督查結(jié)果 |
場所防護檢測和設(shè)備性能檢測 | 25 | 2021年度場所防護檢測和設(shè)備性能檢測 | |||
26 | 檢測機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
27 | 檢測機構(gòu)資質(zhì)是否滿足檢測項目要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
28 | 檢測機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
29 | 2022年度場所防護檢測和設(shè)備性能檢測 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
30 | 檢測機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
31 | 檢測機構(gòu)資質(zhì)是否滿足檢測項目要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
32 | 檢測機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
33 | 2023年度場所防護檢測和設(shè)備性能檢測 | ||||
34 | 檢測機構(gòu)名稱： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ | |
35 | 檢測機構(gòu)資質(zhì)是否滿足檢測項目要求 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
36 | 檢測機構(gòu)若為省外注冊，注明聯(lián)系方式： | 對□錯□ | 對□錯□ | 對□錯□ |
注：1.需提供出參與本單位放射診療建設(shè)項目評價的和設(shè)備性能及場所防護檢測的機構(gòu)所從事的評價設(shè)備或檢測設(shè)備（場所）明細，明細附后；
2.若表格行數(shù)不夠，自行添加。
自查人員： 日期： 區(qū)縣級核查人員：日期：
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)X射線影像診斷或介入放射學科目基本情況自查/核查表
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）：
設(shè)備名稱： 工作場所：
序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查 結(jié)果 | 區(qū)縣級核查 結(jié)果 | 市級督查 結(jié)果 |
1 | 放射診療機房門外是否設(shè)有電離輻射警告標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
2 | 機房門上方是否設(shè)置有醒目的工作狀態(tài)指示燈，且與機房門有效聯(lián)動，并正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
3 | 候診區(qū)是否設(shè)置有放射防護注意事項告知欄 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
4 | 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否每日對門外工作狀態(tài)指示燈、機房門的閉門裝置進行檢查，對其余防護設(shè)施進行定期檢查 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
5 | 如有車載式 X 射線診斷設(shè)備，是否配備用于臨時控制區(qū)邊界的警告標志牌和電離輻射警告標志 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ |
6 | 是否按 GBZ 130-2020 的要求配備個人防護用品和輔助防護設(shè)施，并規(guī)范使用 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
7 | 如有介入放射學，是否按 GBZ130-2020 的要求為介入工作人員配備介入防護手套，并規(guī)范使用 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ |
8 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
9 | 是否按照規(guī)定定期對設(shè)備進行狀態(tài)檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
10 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行穩(wěn)定性檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
11 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
12 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行定期檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
13 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護預評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
14 | 如果已開展職業(yè)病危害放射防護預評價，評價報告是否取得主管部門批復 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
15 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
16 | 是否開展建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護設(shè)施竣工驗收 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
17 | 是否取得放射診療許可 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
自查人員： 日期： 區(qū)縣級核查人員： 日期：
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核醫(yī)學科目基本情況自查/核查表
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）：
工作場所：
類別 | 序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查結(jié)果 | 區(qū)縣級核查結(jié)果 | 市級督查結(jié)果 |
放射場所防護設(shè)施 | 1 | 核醫(yī)學工作場所入口處、控制區(qū)入口處是否設(shè)有電離輻射警告標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
2 | 核醫(yī)學工作場所是否按照規(guī)定分為控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)，分別采取相應管理措施，布局和流程是否合理 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
3 | 控制區(qū)出入口是否設(shè)置門鎖權(quán)限控制和單向門等安全措施，并正常運行 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
4 | 核醫(yī)學場所中相應位置是否有明確的患者或受檢者導向標識或?qū)蛱崾?/span> | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
5 | 核醫(yī)學掃描檢查室外是否設(shè)有工作狀態(tài)指示燈，并正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
6 | 給藥后患者或受檢者候診室、掃描檢查室是否配備監(jiān)視設(shè)施或觀察窗和對講裝置，并正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
7 | 如有回旋加速器，回旋加速器機房內(nèi)、藥物制備室是否安裝固定式劑量報警儀 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
8 | 如有回旋加速器，回旋加速器機房是否設(shè)置門機聯(lián)鎖裝置，機房內(nèi)是否設(shè)置緊急停機開關(guān)和緊急開門按鍵，并正常工作 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
9 | 如有回旋加速器，回旋加速器機房內(nèi)是否裝備應急對外通訊設(shè)施 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
放射性藥物管理 | 10 | 放射性同位素儲存場所是否采取有效的防泄漏等措施，并安裝必要的報警裝置 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
11 | 貯存的放射性物質(zhì)是否有包括生產(chǎn)單位、到貨日期、核素種類、理化性質(zhì)、活度和容器表面放射性污染擦拭試驗結(jié)果等信息登記 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
12 | 是否設(shè)置有放射性物質(zhì)儲存、轉(zhuǎn)運等專門容器，容器表面是否設(shè)置電離輻射標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
放射性廢物管理 放射性廢物處理 | 13 | 注射、注射后候診室、給藥室等位置是否設(shè)置收集放射性廢物的污物桶，表面是否設(shè)置電離輻射警示標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
14 | 放射性廢物儲存場所是否具有通風設(shè)施，出入處是否設(shè)置電離輻射警告標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
15 | 儲存場所的廢物袋、廢物桶是否在顯著位置標明廢物類型、核素種類、存放日期等說明 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
16 | 是否設(shè)放射性廢物登記表，記錄廢物主要特征和處理過程 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
17 | 如有放射性碘化物等揮發(fā)性或放射性氣體操作，操作場所是否配置通風柜，是否正常工作 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
防護用品和設(shè)施 | 18 | 是否按照 GBZ 120-2020 的要求為工作人員配備合適的防護用品和去污用品 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
19 | 是否按規(guī)定為陪檢者配備放射防護用品，并規(guī)范使用 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
輻射監(jiān)測儀器 | 20 | 是否按規(guī)定配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
21 | 是否按照關(guān)規(guī)定檢驗或者校準用于放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
設(shè)備和場所檢測 | 22 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ |
23 | 是否按照規(guī)定定期對設(shè)備進行狀態(tài)檢測，并檢測合格 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
24 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行穩(wěn)定性檢測，并檢測合格 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
25 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
26 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行定期檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
診療科目評價許可 | 27 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護預評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
28 | 如果已開展職業(yè)病危害放射防護預評價，評價報告是否取得主管部門批復 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
29 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
30 | 是否開展建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護設(shè)施竣工驗收 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
31 | 是否取得放射診療許可 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
備注：每一個獨立區(qū)域的核醫(yī)學工作場所填報一張表。
自查人員： 日期： 區(qū)縣級核查人員： 日期：
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放射治療科目基本情況自查/核查表
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）：
設(shè)備名稱：工作場所：
類別 | 序號 | 檢查內(nèi)容 | 機構(gòu)自查結(jié)果 | 區(qū)縣級核查結(jié)果 | 市級督查結(jié)果 |
放射治療場所防護設(shè)施 | 1 | 放射治療工作場所入口處、治療室進出口處是否設(shè)有電離輻射警告標志 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
2 | 治療室進出口處是否設(shè)有工作狀態(tài)指示燈，并正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
3 | 各種安全聯(lián)鎖包括門機聯(lián)鎖、擠壓保護、防護門強制手動開關(guān)等是否正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
4 | 控制臺、治療室是否按規(guī)定設(shè)置急停開關(guān)，并正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
5 | 視頻監(jiān)控、對講交流系統(tǒng)是否正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
6 | 治療室強制排風系統(tǒng)是否正常工作 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
7 | 如有含放射源的放射治療機，治療機房是否設(shè)置固定式劑量監(jiān)測報警裝置，并正常工作 | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | 是□否□ 不適用□ | |
輻射監(jiān)測儀器 | 8 | 是否按規(guī)定配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
9 | 是否按照關(guān)規(guī)定檢驗或者校準用于放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
設(shè)備和場所檢測 設(shè)備和場所檢測 | 10 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
11 | 是否按照規(guī)定定期對設(shè)備進行狀態(tài)檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
12 | 是否按照規(guī)定對設(shè)備進行穩(wěn)定性檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
13 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行驗收檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
14 | 是否按照規(guī)定對放射工作場所進行定期檢測，并檢測合格 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
診療科目評價許可 | 15 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護預評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
16 | 如果已開展職業(yè)病危害放射防護預評價，評價報告是否取得主管部門批復 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
17 | 是否開展職業(yè)病危害放射防護控制效果評價 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
18 | 是否開展建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護設(shè)施竣工驗收 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ | |
19 | 是否取得放射診療許可 | 是□否□ | 是□否□ | 是□否□ |
自查人員： 日期： 區(qū)縣級核查人員： 日期：
工業(yè)應用放射技術(shù)-用人單位放射防護管理情況自查表
用人單位名稱（蓋章）：
單位組織機構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：
地址：
法定代表人（負責人）： 電話： 輻射安全許可證號：
工業(yè)應用放射技術(shù)開展的項目：γ輻照裝置臺，γ射線工業(yè)探傷臺，X射線工業(yè)探傷臺，非醫(yī)用加速器臺，核儀表臺，密封源測井放射源枚，操作非密封放射性物質(zhì)場所個，其他臺。
檢查項目 | 檢查內(nèi)容 | 用人單位自查結(jié)果 |
職業(yè)性放射性疾病防治管理措施 | 設(shè)置放射防護管理機構(gòu)或組織 | 是□否□ |
配備放射防護專兼職管理人員 | 是□否□ | |
制定職業(yè)性放射性疾病防治計劃和實施方案 | 是□否□ | |
建立健全放射防護管理制度和操作規(guī)程并公布 | 是□否□ | |
建立、健全放射防護檔案 | 是□否□ | |
建立、健全從事放射工作人員個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案 | 是□否□ | |
建立放射事故應急救援預案并組織演練 | 是□否□ | |
放射工作場所建設(shè)項目“三同時”制度落實 | 按規(guī)定落實新建項目放射性職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”制度 | 是□否□ |
放射性職業(yè)病危害預評價報告完成情況 | 自主完成□ 第三方完成□ 未進行預評價□ | |
放射性職業(yè)病危害預評價報告完成機構(gòu)名稱： | ||
放射性職業(yè)病危害控制效果評價報告完成情況 | 自主完成□ 第三方完成□ 未進行控制效果評價□ | |
放射性職業(yè)病危害控制效果評價報告完成機構(gòu)名稱： | ||
放射性職業(yè)病危害控制效果評價報告中檢測報告出具機構(gòu)資質(zhì)是否符合要求 | 是□否□ | |
放射性職業(yè)病危害控制效果評價報告中檢測報告出具機構(gòu)名稱： | ||
危害項目申報 | 通過“職業(yè)病危害項目申報系統(tǒng)”（https://www.zybwhsb.com）及時、如實申報和變更放射性職業(yè)病危害項目 | 是□否□ |
放射防護設(shè)施和個人防護用品配備 | 個人防護用品和輔助防護設(shè)施配置情況 | 是□（ 件/套） 否□ |
個人劑量報警儀配置情況 | 是□（ 臺） 否□ | |
輻射防護檢測儀表配置情況 | 是□（ 臺） 否□ | |
輻射防護檢測儀表配置的種類是否滿足防護檢測需要 | 是□否□ 未配置□ | |
日常檢測和定期檢測 | 日常檢測開展情況 | 是□否□ |
按規(guī)定開展定期檢測 | 是□否□ | |
定期檢測承擔機構(gòu)資質(zhì)符合要求 | 是□否□ | |
定期檢測承擔機構(gòu)資質(zhì)名稱： | ||
現(xiàn)狀評價工作開展情況（除外Ⅲ類射線裝置、Ⅳ類和Ⅴ類密封源、丙級非密封源工作場所及予以豁免的實踐或源） | 是□否□ | |
現(xiàn)狀評價承擔機構(gòu)資質(zhì)符合要求 | 是□否□ | |
現(xiàn)狀評價承擔機構(gòu)資質(zhì)名稱： | ||
個人劑量監(jiān)測 | 放射工作人員是否規(guī)范佩戴個人劑量計 | 是□否□ |
佩戴個人劑量計的放射工作人數(shù) | （ 人） | |
未佩戴個人劑量計的放射工作人數(shù) | （ 人） | |
在本單位從業(yè)以來年有效劑量是否有大于5mSv的人員 | 是□（ 人） 否□ | |
放射防護培訓 | 機構(gòu)的主要負責人每年接受放射防護知識培訓 | 是□否□ |
機構(gòu)的放射衛(wèi)生管理人員每年接受放射防護知識培訓 | 是□否□ | |
機構(gòu)的放射工作人員近2年內(nèi)接受不少于2天的放射防護知識培訓 | 是□否□ | |
接受放射防護和有關(guān)法律法規(guī)知識培訓的放射工作人數(shù) | （ 人） | |
未接受放射防護和有關(guān)法律法規(guī)知識培訓的放射工作人數(shù) | （ 人） | |
職業(yè)健康檢查 | 放射工作人員近2年內(nèi)按規(guī)定進行上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查 | 是□否□ |
已進行職業(yè)健康檢查的放射工作人員人數(shù) | （ 人） | |
未進行職業(yè)健康檢查的放射工作人員人數(shù) | （ 人） | |
在崗期間的職業(yè)健康檢查周期 | 1次/年□ 1次/2年□ | |
上崗前和離崗時的職業(yè)健康檢查項目包含外周血淋巴細胞染色體畸變分析，在崗期間的職業(yè)健康檢查項目包含外周血淋巴細胞微核試驗 | 是□否□ | |
職業(yè)性放射病、疑似職業(yè)性放射病病人的報告及處置 | 近2年內(nèi)的職業(yè)健康檢查中是否存在有職業(yè)禁忌的人員 | 是□（ 人） 否□ |
有職業(yè)禁忌的人員是否調(diào)離放射工作崗位 | 是□否□ 無職業(yè)禁忌人員□ | |
近2年內(nèi)的職業(yè)健康檢查中是否存在疑似職業(yè)性放射性疾病病人 | 是□（ 人） 否□ | |
發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)性放射性疾病病人是否及時向所在地衛(wèi)生行政部門報告 | 是□否□ 無疑似職業(yè)性放射性疾病病人□ | |
近2年內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)職業(yè)性放射性疾病病人 | 是□（ 人） 否□ | |
發(fā)現(xiàn)職業(yè)性放射性疾病病人是否及時向所在地衛(wèi)生、勞動保障行政部門報告 | 是□否□ 無職業(yè)性放射性疾病病人 |
用人單位自查人員： 聯(lián)系電話： 核查監(jiān)督員： 核查日期：
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